+381112686019 office@peterhof.rs
ZDRAVSTVENI SISTEM

Gep analiza zdravstvenog sistema Srbije u odnosu na razvijene zdravstvene sisteme Evrope

dr Dragan Lončar, CFA

14. april 2017.

U martu ove godine je organizovan 24. biznis forum na Kopaoniku. Jedna od važnijih tema foruma je bila reforma ekonomskog modela zdravstvenog sistema Srbije iz perspektive tri zainteresovane strane: javni zdravstveni sistem, privatno zdravstvo i farmaceutski segment. Nakon veoma dinamične i konstruktivne diskusije panelisti su izneli svoja mišljenja i predloge, koje izlažemo u nastavku.

Prema EHC indeksu (European Health Consumer Index), u 2016. godini Srbija je zauzela 24. mesto, što je za 6 mesta bolji rezultat nego u 2015. godini. Sa 670 poena, što je čak 116 poena EHCI više u odnosu na 2015. godinu, Srbija je proglašena za „climber of the year“. Značajna poboljšanja u rangiranju Srbije odnose se na nekoliko disciplina: Patient rights and information, Accessibility, Prevention and Pharmaceuticals.

Prema EHC indeksu (European Health Consumer Index), u 2016. godini Srbija je zauzela 24. mesto, što je za 6 mesta bolji rezultat nego u 2015. godini.

Srbija je proglašena za „climber of the year“

Sa druge strane, EHCI ukazuje na nekoliko negativnih fenomena u zdravstvenom sistemu Srbije, kao što su: duge liste čekanja (naročito slab direktan pristup specijalisti i čekanje na terapije protiv raka duže od 21 dana), loši rezultati lečenja (smrtnost odojčadi, oporavak od kancera, smrt usled infarkta, stope abortusa), prenaglašavanje bolničke nege (verovatno usled dugog čekanja na pregled hospitalizovanih pacijenata), još uvek slabi mehanizmi prevencije (krvni pritisak, alkohol, fizička aktivnost) i uzak opseg dostupnih usluga.

Više od 10% GDP se troši na zdravstvo u Srbiji. Problem je što je 40% ukupne potrošnje stanovništva na zdravstvo potrošnja iz džepa (out of pocket), a samo 60% potrošnja preko RFZO.

„Preporuka je da ljudi koji vode zdravstvene institucije ovladaju osnovnim znanjima menadžmenta u zdravstvu“

24. biznis forum na Kopaoniku

Srbija nije napravila pozitivne promene u ishodu smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, stoga se i dalje nalazi na alarmantnoj poziciji u crvenoj zoni. Prema podacima o pojavi raka, Srbija je 18. zemlja u Evropi sa 270 obolelih na 100.000 ljudi. Prema indikatoru smrtnosti od raka Srbija je na neslavnom drugom mestu u Evropi. Ovaj razočaravajući rezultat nije ishod samo neadekvatnog sistema lečenja, već i nedostatka zdravstvene kulture srpskog naroda i veoma loše prevencije. Godišnje u svetu od raka oboli oko 10 miliona ljudi. U Srbiji je broj obolelih na godišnjem nivou oko 42.000 ljudi. Broj smrtnih slučajeva u Srbiji na godšnjem nivou iznosi oko 25.000 ljudi. Inovativni lekovi su zaslužni za 73% produženja životnog veka od kancera u razvijenim zemljama i zato tom pitanju treba posvetiti još veću pažnju.

Srbija ne zaostaje po apsolutnim i relativnim ulaganjima u zdravstvo, ali je problem što je struktura trošenja neadekvatna. Naime, više od 10% GDP se troši na zdravstvo u Srbiji. Problem je što je 40% ukupne potrošnje stanovništva na zdravstvo potrošnja iz džepa (out of pocket), a samo 60% potrošnja preko RFZO. Nedovoljan deo budžeta se troši na inovativne terapije i lekove, trenutno samo 17%. Blizu polovine budžeta RFZO se troši na plate medicinskog i nemedicinskog osoblja.

Pohvalno je što je RFZO u 2016. godini stavio na listu veći broj inovativnih lekova i to posle pet godina tokom kojih nijedan inovativan lek nije stavljen na listu. Svi panelisti su podržali ovakvu inicijativu i iskazali uverenje da bi korpus inovativnih lekova trebalo širiti i narednih godina, naravno koliko finansijske mogućnosti budžeta to budu dozvolile.

Odsustvo inovativnih terapija, uz neadekvatnu i zakasnelu preventivu, su osnovni uzorci visoke smrtnosti od kancera i bolesti srca i krvnih sudova. Recimo, prema Globocan izveštaju Srbija je po incidenci kancera 18. u Evropi, ali je po smrtnosti na 2. mestu. Danska je na prvom mestu po incidenci kancera, ali s obzirom na ranu dijagnostiku i inovativne terapije, zauzima tek 12. mesto po mortalitetu. Preporuka je da RFZO sa farmaceutskim kompanijama nastavi sa aktiviranjem specijalnih ugovora kojima se deli rizik, trošak, definiše maksimalna vrednost ili količina lekova. Time bi se troškovi lekova stavili pod snažniju kontrolu RFZO, a povećao bi se broj inovativnih lekova na listi.

Izvor pametnijeg korišćenja novca je delimična korekcija bizmarkovog modela zdravstvenog osiguranja, koja bi podrazumevala aktivniji razvoj dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, gde bi osnovni paket zdravstvenih usluga pokrivao i dalje fond, a za sve dodatne zdravstvene usluge neophodno bi bilo aktivirati polisu osiguranja ili izvršiti plaćanje iz džepa (out-of-pocket). Trenutni sistem je preskup i suštinski neodrživ, naročito imajući u vidu veliki broj osiguranika sa nultom finansijskom kontribucijom prema Fondu, koji agresivno koriste usluge zdravstvenih usluga. Preporuka je da se kreira lista usluga koja ulazi u osnovni paket osiguranja, kao i aktiviranje opcija privatnog zdravstvenog osiguranja za dodatne zdravstvene usluge. Naravno, ovakva odluka zahteva ozbiljnu finansijsku analizu različitih scenarija kako bi se obezbedio kontinuitet pružanja usluga zdravstvene zaštite iz raspoloživih sredstava.

Značajan prostor za efektivnije upravljanje javnim novcem u zdravstvu leži u promeni modela upravljanja zdravstvenim ustanovama, boljoj kontroli trošenja novca, sprovođenja javnih nabavki i racionalizaciji nemedicinskog kadra. Neophodno je sprovesti detaljnu dijagnozu trošenje novca po zdravstvenim ustanovama, koja bi sagledala i konkretne rezerve za racionalizaciju. U ovome značajno može i mora da pomogne novi informacioni sistem. Preporuka je da ljudi koji vode zdravstvene institucije ovladaju osnovnim znanjima menadžmenta u zdravstvu, jer je evidentno da su često na čelu zdravstvenih ustanova ljudi koji ne poseduju bazična upravljačka znanja.

Neintegrisani IT sistem otežava kontrolu tokova novca i time onemogućava pravljenje značajnih ušteda po svim mestima i vrstama troškova. Na panelu je potvrđeno da se na ovom projektu intenzivno radi pod okriljem Ministarstva zdravlja i da su prvi rezultati primene integrisane softverske podrške već sada vidljivi.

Prostor za uštede leži u snažnijem fokusu na prevenciji oboljevanja agresivnijim ulaganjem u primarnu zdravstvenu zaštitu. Poznato je da naše stanovništvo spada u starije nacije i da se starenje stanovništva ubrzava. To će izazvati sve veći pritisak i na sistem primarne zaštite, koji predstavlja slabu kariku javnog zdravstvenog sistema Srbije. Preporuka je da se izvrši vraćanje obaveznih godišnjih sistematskih pregleda, koji bi bili pokriveni od strane države, naročito za radno sposobno stanovništvo do 35  godine.

Integracija državnog i privatnog sektora bi omogućila racionalizaciju broja objekata i osoblja i podizanje efikasnosti lečenja. Ideja je da svaki zdravstveni osiguranik može sa svojom knjižicom da bira gde želi da se leči. Preporuka je precizno skeniranje privatnog sektora, odnosno izvođenje precizne evidencije svih zdravstvenih usluga, broja i profila zaposlenih, broja i strukture usluga koje pružaju, prostora i opreme kojima raspolažu. To bi bila podloga za kreiranje mreže privatnih zdravstvenih usluga. Takođe, bitan korak za integraciju bi bila izmena propisa koji otežavaju rad privatnog zdravstvenog sektora. Veoma je važno uraditi ekonomsku kalkulaciju različitih modaliteta integracije i precizno izračunati cenu koštanja standardnih zdravstvenih usluga u privatnom i državnom sektoru. Tada će biti jasno koje usluge privatni sektor može da pruži jeftinije i kvalitetnije od javnog sektora, naročito u oblastima u kojima postoji problem dugih lista čekanja. Postoje pozitivni primeri delimične integracije u segmentima dijalize, barokomora, veštačke oplodnje i operacije katarakte, koji mogu biti iskustvena podloga za dalje širenje liste usluga.

Skrining je tema koja je dobila pažnju na panelu. Brojke govore da državni sektor ima samo 0,8 skenera na 100.000 stanovnika (EU prosek 2,5) i 0,27 magneta na 100.000 stanovnika (EU prosek 2,8). Statistika takođe govori da privatni sektor ima nešto manje od polovine magneta i gotovo polovinu skenera od ukupnog broja. Ukazano je da upravo u segmentu skrininga i dijagnostike leži prostor za još veće angažovanje privatnog sektora.

Tema sivog tržišta u privatnom zdravstvenom sektoru je jednako prisutna kao i tema korupcije u državnom sektoru. Ukazano je na činjenicu da nelojalna konkurencija narušava kredibilitet čitavog sektora i otežava fer konkurentsku borbu zbog prostora da se cene veštački dampinguju od strane nelojalne konkurencije, koja ne plaća pune regularne troškove poslovanja (porezi i doprinosi).

Pitanje oko kojeg se otvorila diskusija je zaduženost zdravstvenih ustanova na lokalu prema dobavljačima lekova i medicinskih sredstava. Podatak da je trenutni dug zdravstvenih usluga prema dobavljačima lekova premašio 11 milijardi dinara, na dan 31.12.2016. godine, zvuči alarmantno, pogotovo kada se uzme u obzir dodatna činjenica da taj dug nastavlja da raste svakog meseca. Evidentno je odsustvo finansijske discipline i odgovornosti rukovodilaca zdravstvenih ustanova, koji dobijeni novac od RFZO preusmeravaju u druge namene bez ikakvih posledica. Neophodno je zaustaviti negativnu spiralu zaduživanja bez pokrića lokalnih zdravstvenih ustanova, koristeći raspoložive mehanizme monitoringa od strane RFZO, DRI i Ministarstva finansija. Takođe, neophodno je povećati nivo finansijske discipline i odgovornosti rukovodilaca zdravstvenih ustanova, koji moraju da odgovaraju za nenamensko trošenje novca. Takođe, prilikom sprovođenja javnih nabavki treba voditi računa da se uvedu čvršći mehanizmi finansijskog obezbeđenja dobavljača. Sistemsko rešavanje ovog problema je važno za nesmetano obavljanje zdravstvene delatnosti i država treba da nađe način kako da prvo zaustavi dalji rast duga, a zatim kako da reši pitanje zatečenog duga.

Posebno je analiziran nacrt Zakona o apotekarskim ustanovama i problematičnost nekoliko odredbi, pre svega odredbe kojom se zabranjuje vertikalna integracija. Povezano praktično pitanje je šta će biti sa lancima apoteka čiji su vlasnici proizvođači ili veleprodavci lekova i medicinskih sredstava.

Napomenut je značajan aktivizam Ministarstva u segmentu pripreme i donošenja novih zakonskih propisa, skraćenja lista čekanja, poboljšanja infrastrukture i opremljenosti zdravstvenih ustanova (npr. instalacija većeg broja novih skenera ili 4 linearna akceleratora), racionalizacije broja nemedicinskog osoblja, uvođenja IT sistema, unapređenja transparentnosti sistema javnih nabavki, rešavanja problema korupcije u zdravstvu, promocije prevencije i zdravstvene kulture, zaustavljanju odlaska lekara i medicinskog osoblja iz Srbije.